Por qué causas y en qué momento deberían hacerse realmente los tests de anticuerpos COVID-19

A medida que se desarrolló la pandemia de COVID-19, aumentó el interés en las pruebas de anticuerpos como una forma de medir hasta qué punto se propaga la infección e identificar a las personas que pueden ser inmunes.

Las pruebas también tienen un papel clínico, dado los diferentes síntomas de COVID-19 y los resultados falsos negativos de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR), particularmente cuando se toman hisopadods más de cinco días después del inicio de los síntomas y la sensibilidad de las pruebas de PCR comienzan a disminuir.

¿Cómo se pueden utilizar las pruebas de anticuerpos? Las pruebas de anticuerpos de coronavirus fueron el foco de mucha investigación y cobertura de prensa. Investigadores a cargo de una revisión publicada por el BMJ propusieron cuatro posibles razones para las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2:

1- Para el diagnóstico de personas con síntomas actuales que sugieran OVID-19, cuando la prueba de antígeno no logró detectar el SARS-CoV-2, especialmente en aquellos que se presentan dos semanas o más después del inicio de los síntomas (cuando la prueba de anticuerpos se vuelve más confiable).

2- Para las personas que actualmente están asintomáticas, para evaluar si tuvieron una infección previa por SARS-CoV-2. Esto puede incluir personas con alto riesgo de enfermedad grave o personas con riesgo ocupacional de infección (por ejemplo, trabajadores de la salud) para brindar tranquilidad o para informar decisiones personales sobre el regreso al trabajo.

3- Para monitorear la calidad y longevidad de la respuesta inmune en pacientes con enfermedad de COVID-19 previamente confirmada o potencialmente para monitorear la respuesta a la vacunación. Si el tratamiento con plasma de convalecencia resulta eficaz para tratar el COVID-19, las pruebas de anticuerpos también influirán en la identificación de los donantes adecuados.

4- Para encuestas de seroprevalencia para investigación y monitoreo de salud pública.

Los anticuerpos son un componente esencial de la respuesta inmune adaptativa, proporcionando especificidad y memoria contra futuras infecciones (Shutterstock)

Generalmente, se producen tres tipos principales de anticuerpos en respuesta a una infección; IgA, IgG e IgM. La IgM aumenta más pronto y, por lo general, disminuye después de la infección. La IgG y la IgA persisten y suelen reflejar una respuesta inmunitaria a más largo plazo. Las pruebas de anticuerpos buscan una variación en los anticuerpos anteriores, ya sea como una medición de anticuerpos separada o combinada. Las pruebas de anticuerpos se pueden realizar en entornos de laboratorio utilizando ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas o inmunoensayos de quimioluminiscencia (CLIA) que generalmente utilizan muestras de sangre venosa. También se encuentran disponibles pruebas en el lugar de atención que utilizan dispositivos desechables denominados análisis de flujo lateral de sangre por punción digital.

La precisión es una medida de qué tan bien las pruebas detectan infecciones anteriores por SARS-CoV-2, y no una medida directa de inmunidad a futuras infecciones. La precisión de las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 se mide comparando los resultados de la prueba con un estándar de oro: generalmente la detección de ARN viral mediante la prueba de PCR en el momento de los síntomas. Una limitación de este enfoque es la sensibilidad en las pruebas de PCR (que puede ser tan baja como 70%).

Una revisión Cochrane de las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 incluyó 57 publicaciones sobre 54 estudios de cohortes con 15 976 muestras, de las cuales 8526 eran de casos de infección confirmada por el SARS-CoV-2. Las medidas de precisión diagnóstica variaron según el momento de las pruebas. La sensibilidad máxima para las pruebas combinadas de IgG o IgM fue del 96% en los días 22-35 después del inicio de los síntomas. Para la IgG sola, la sensibilidad máxima fue del 88,2% entre los días 15 y 21 después del inicio de los síntomas. Se proporcionaron especificidades resumidas en 35 de 54 estudios y excedieron el 98% para todos los tipos de pruebas de anticuerpos.

Estas estimaciones de precisión deben interpretarse con cautela. De los estudios en la revisión, se consideró que el 89% tenían un alto riesgo de sesgo, con la consecuencia potencial de que muchas de las pruebas probablemente sean menos sensibles de lo informado (lo que significa una mayor probabilidad de falsos negativos). La mayoría de los estudios en la revisión sólo incluyeron pacientes que fueron diagnosticados en base a una prueba de RT-PCR positiva, lo que significa que los pacientes que tienen signos, síntomas y exposición al SARS-CoV-2 pero PCR negativa (que se definen en el Centro de China para Control y Prevención de Enfermedades y las definiciones de casos de la Organización Mundial de la Salud como “probablemente covid”) están excluidas. Esto es importante, ya que las tasas de falsos negativos de RT-PCR se han estimado entre el 2% y el 29%. La mayoría de los estudios reclutaron pacientes que estaban hospitalizados, que a menudo presentaban síntomas graves y que es probable que tuvieran una mayor respuesta de anticuerpos que los de la comunidad. Ninguno midió directamente la precisión de la prueba en pacientes asintomáticos, que demostraron tener niveles más bajos de IgG y mayores reducciones en los niveles de anticuerpos en la fase temprana de la infección. Casi todos los estudios tomaron muestras de casos y no casos de COVID-19 por separado; esta metodología conduce a sesgos y tiende a sobreestimar las medidas de precisión.

Pruebas de anticuerpos e inmunidad contra el SARS-CoV-2Uno de los usos de los test de inmunidad es para encuestas de seroprevalencia para investigación y monitoreo de salud pública (Shutterstock)

Los anticuerpos son un componente esencial de la respuesta inmune adaptativa, proporcionando especificidad y memoria contra futuras infecciones. Esto se logra mediante la neutralización mediante la unión de patógenos, la activación del complemento para destruir células por lisis, presentación u opsonización a células inmunes para facilitar la fagocitosis, desgranulación y citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos.

Sin embargo, para muchos virus e infecciones intracelulares como la tuberculosis, predomina la inmunidad de células T. El papel de las células T después de la infección por SARS-CoV-2se discute ampliamente. La memoria de las células T se demostró en pruebas de laboratorio, y la reactividad cruzada de las respuestas de las células T a otras infecciones por coronavirus explica potencialmente algunas de las variaciones en la gravedad clínica de la infección. Como ocurre con la mayoría de las infecciones intracelulares, es probable que una combinación de inmunidad de células B y T esté involucrada en la eliminación de la infección por COVID-19 y la generación de memoria protectora.

“Aunque podemos realizar pruebas para detectar la presencia de anticuerpos, aún no se conoce hasta qué punto los anticuerpos del SARS-CoV-2 proporcionan inmunidad y protección futuras frente a infecciones repetidas -resaltaron los investigadores-. La evidencia experimental muestra la neutralización con ciertos anticuerpos del SARS-CoV-2, y la evidencia clínica inferida de muy pocos informes muestra la repetición de la infección y el uso exitoso de la terapia con plasma convaleciente”. Sin embargo, los estudios longitudinales ahora están informando y mostrando que los niveles de anticuerpos están disminuyendo y se desconoce si la inmunidad protectora se mantendrá con un título de anticuerpos más bajo.

Y tras destacar que “para saber si las pruebas de anticuerpos actuales son indicativas de inmunidad protectora, idealmente se necesitarían estudios de prevalencia de la enfermedad en individuos con un estado de anticuerpos conocido”, los investigadores resaltaron que “sin embargo, saber si estos anticuerpos se neutralizan en un laboratorio debería darse alguna indicación antes de que se puedan completar estudios de poblaciones grandes”.

Por último, los anticuerpos tienen la capacidad de proporcionar inmunidad a largo plazo, pero también se pueden producir anticuerpos no neutralizantes, y puede producirse un fenómeno conocido como potenciación de anticuerpos cuando los anticuerpos facilitan una infección secundaria que puede ser más grave que la infección primaria. Esto se informó con otros 15 coronavirus, pero no hasta la fecha con el SARS-CoV-2.

Errores de las pruebas de anticuerpos«Aún no se conoce hasta qué punto los anticuerpos del SARS-CoV-2 proporcionan inmunidad y protección futuras frente a infecciones repetidas» (Shutterstock)

Para los investigadores, “las políticas sobre las pruebas basadas en la población y sin una indicación clínica específica equivalen esencialmente a la detección. Esto corre el riesgo de daños potenciales si no se consideran cuidadosamente las consecuencias de las pruebas”. En tanto, “si las pruebas se basan en la solicitud del paciente, en lugar de estar impulsadas por la clínica, se anticipa que las tasas de pruebas serán más altas en las poblaciones más prósperas, que tienen un menor riesgo de COVID-19, de acuerdo con la ley de atención inversa”. Esto también limita la utilidad de los datos para estimar la seroprevalencia, ya que una población autoseleccionada no será representativa. Se expresaron preocupaciones sobre las implicaciones de la rápida implementación de las pruebas de anticuerpos y el director médico de Escocia, por ejemplo, desaconsejó las pruebas bajo demanda.

El Royal College of Pathologists elaboró una estrategia de prueba COVID-19 sustentada por siete principios, uno de los cuales es que las pruebas deben realizarse con un propósito. “Es discutible que los médicos usen comúnmente las pruebas con el propósito de tranquilizar -señalaron-. Sin embargo, advertimos contra la solicitud de pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 para tranquilizarnos; dos revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios no encontraron evidencia del efecto de las pruebas de diagnóstico sobre la preocupación por la enfermedad, la ansiedad no específica o la persistencia de los síntomas y no conocemos el efecto de las pruebas de COVID-19 sobre la ansiedad del paciente”.

Algunos sugieren que el propósito de las pruebas de anticuerpos debería ser orientar la reapertura de los lugares de trabajo; sin embargo, hasta que se sepa más sobre la relación entre los anticuerpos y la inmunidad protectora, los resultados no deberían influir en los consejos de salud pública para las personas o los lugares de trabajo. Incluso si la evidencia futura muestra que los anticuerpos confieren inmunidad suficiente y duradera, el concepto de “pasaportes de inmunidad” plantea problemas éticos, amenazando la libertad y la justicia y poniendo en riesgo la salud pública al incentivar a las personas a buscar deliberadamente pruebas de detección de infecciones y anticuerpos o alentar un posible anticuerpo probando el mercado negro.